Details

Händelseanalys - KB450296

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFörväxling av prover ledande till felbehandling
SökordBiopsi, inregistrering, skrappackning, mammografi
Händelsedatum2023-05
Startdatum för analys2023-10-20
Uppdragsdatum2023-10-05
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi
Typ av konsekvensPåverkan på muskel, hud och/eller skelett
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsLaboratorium
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönKvinna
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende lokalutformning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i märkning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutin märkning av prov eller undersökning
Typ av åtgärderNy eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2024-09-26 21:49           Uppdaterad: -