Händelseanalys - KB450296
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Förväxling av prover ledande till felbehandling |
| Sökord | Biopsi, inregistrering, skrappackning, mammografi |
| Händelsedatum | 2023-05 |
| Startdatum för analys | 2023-10-20 |
| Uppdragsdatum | 2023-10-05 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Laboratorium |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende lokalutformning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i märkning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutin märkning av prov eller undersökning |
| Typ av åtgärder | Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-09-26 21:49 Uppdaterad: -