Händelseanalys - KB450296
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Förväxling av prover ledande till felbehandling |
Sökord | Biopsi, inregistrering, skrappackning, mammografi |
Händelsedatum | 2023-05 |
Startdatum för analys | 2023-10-20 |
Uppdragsdatum | 2023-10-05 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi |
Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Laboratorium |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 50-64 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende lokalutformning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i märkning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutin märkning av prov eller undersökning |
Typ av åtgärder | Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-09-26 21:49 Uppdaterad: -