Händelseanalys - KB4469381

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikBlödning efter tandextraktion
Sökordlunginflammation, sepsis, tandinfektioner, Eliquisbeh
Händelsedatum2019-01
Startdatum för analys2019-03-13
Uppdragsdatum2019-03-13
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenEnskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Odontologiska specialistområden / Allmäntandvård
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsBehandlingsrum/Undersökningsrum
Involverad typ av utrustningTandläkarutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99)
KönMan
Ålder>=85 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning
Typ av åtgärderUtbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-08-26 11:27     Uppdaterad: -