Details

Händelseanalys - KB445874

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikKraftigt försenat återbesök vilket medfört progress av synförsämring
Sökordsynförsämring, återbesök, fördröjning, progress, synnedsättning
Händelsedatum2016-03
Startdatum för analys2023-10-12
Uppdragsdatum2023-10-04
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenInget involverat specialistområde
Typ av konsekvensPåverkan på öga
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessRemisshantering
Typ av platsMottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp07. Sjukdomar i ögat och närliggande organ (H00-H59)
KönMan
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenOmgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet, Utbildning & kompetens / Brister i utbildning på apparatur, Utbildning & kompetens / Brister i kontroll av kompetens/behörighet
Typ av åtgärderUtbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2025-01-22
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerBra och tydlig analys!
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2024-03-13 11:28           Uppdaterad: -