Händelseanalys - KB445874
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Kraftigt försenat återbesök vilket medfört progress av synförsämring |
| Sökord | synförsämring, återbesök, fördröjning, progress, synnedsättning |
| Händelsedatum | 2016-03 |
| Startdatum för analys | 2023-10-12 |
| Uppdragsdatum | 2023-10-04 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Inget involverat specialistområde |
| Typ av konsekvens | Påverkan på öga |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Remisshantering |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 07. Sjukdomar i ögat och närliggande organ (H00-H59) |
| Kön | Man |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet, Utbildning & kompetens / Brister i utbildning på apparatur, Utbildning & kompetens / Brister i kontroll av kompetens/behörighet |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2025-01-22 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Bra och tydlig analys! |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-03-13 11:28 Uppdaterad: -