Händelseanalys - KB4438894
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | ||
| Analysgraf | Hämta | ||
| Bilaga | Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32. | ||
| Bilaga | Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32. | ||
| Bilaga | Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32. | ||
| Bilaga | Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32. | ||
| Händelsen |
| Rubrik | Utebliven trombolysbehandling pga. fördröjt förlopp |
| Sökord | stroke, utredning, diagnostik, symtom |
| Händelsedatum | 2023-11 |
| Startdatum för analys | 2024-03-06 |
| Uppdragsdatum | 2024-03-06 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Geriatrik |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99) |
| Kön | Man |
| Ålder | >=85 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Praktisk övning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-02-06 08:44 Uppdaterad: -