Details

Händelseanalys - KB4385561

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikSkada i urinrör efter förhudsoperation
Sökordförträngning, omskärelse, urinrör
Händelsedatum2021-11
Startdatum för analys2022-10-25
Uppdragsdatum2022-10-13
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi / Urologi
Typ av konsekvensPåverkan på muskel, hud och/eller skelett
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessRemisshantering
Typ av platsOperationsavdelning
Involverad typ av utrustningOperationsinstrument
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp14. Sjukdomar i urin- och könsorganen (N00-N99)
KönMan
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning
Typ av åtgärderUtbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2023-09-18
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerAnna Törnered har granskat denna. Laddat upp aktuellt dokument på begäran av analysledare Susanne. // Sara Nitha förvaltning
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2025-06-30 14:36           Uppdaterad: -