Händelseanalys - KB4385561
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Skada i urinrör efter förhudsoperation |
| Sökord | förträngning, omskärelse, urinrör |
| Händelsedatum | 2021-11 |
| Startdatum för analys | 2022-10-25 |
| Uppdragsdatum | 2022-10-13 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Urologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Remisshantering |
| Typ av plats | Operationsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Operationsinstrument |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 14. Sjukdomar i urin- och könsorganen (N00-N99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2023-09-18 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | Anna Törnered har granskat denna. Laddat upp aktuellt dokument på begäran av analysledare Susanne. // Sara Nitha förvaltning |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-06-30 14:36 Uppdaterad: -