Händelseanalys - KB4377799
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Kraftig buksmärta - bedömning på akutmottagning |
| Sökord | magsår |
| Händelsedatum | 2021-08 |
| Startdatum för analys | 2022-05-23 |
| Uppdragsdatum | 2022-04-29 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi |
| Typ av konsekvens | Psykisk påverkan |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 11. Matsmältningsorganens sjukdomar (K00-K93) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Utbildning & kompetens / Brister i bemötande, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Omgivning & organisation / Vårdplatsbrist avseende specifika patientgrupper (utlokaliserade patienter), Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.) |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Praktisk övning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Omorganisation, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2022-12-06 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | 2022-12-07 11:07 |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Bra att kvalitetsbristkostnad finns beräknad. Fint formulerat om patientens lidanden. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2022-12-07 11:03 Uppdaterad: 2022-12-07 11:07