Händelseanalys - KB4359328

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikInfektionspatient som skall överföras till ÖNH Huddinge som hastigt försämras och måste akutopereras
Sökordfasciit, mediastinum, abscess, retrofaryngel
Händelsedatum2019-02
Startdatum för analys2019-04-15
Uppdragsdatum2019-04-12
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Prehospital vård och omsorg, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensPåverkan öra, näsa och/eller hals
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99)
KönMan
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenUtbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-09-16 10:34     Uppdaterad: -