Händelseanalys - KB4356384
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Fördröjd diagnos av parotistumör |
Sökord | tumör, parotis, fascialispares |
Händelsedatum | 2018-12 |
Startdatum för analys | 2019-03-19 |
Uppdragsdatum | 2019-03-12 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Prehospital vård och omsorg, Kirurgiska specialiteter / Öron-, näs- och halssjukdomar, Kirurgiska specialiteter / Ögonsjukdomar |
Typ av konsekvens | Påverkan öra, näsa och/eller hals |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Mottagning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 75-84 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-12-03 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | En bra och strukturerat genomförd analys inom ett viktigt område som bl.a. belyser problematiken när en patient har många olika hälsoproblem i en kontext som ofta har tidsbrist |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-01-21 08:46 Uppdaterad: -