Händelseanalys - KB4340457
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Nyfödd som kräver kylbehandling |
Sökord | asfyxi, PPHN, pH, apgar, kylbehandling |
Händelsedatum | 2021-08 |
Startdatum för analys | 2021-08-19 |
Uppdragsdatum | 2021-08-19 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Förlossningsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Gynekologi-/obstetrikutrustning, Andningsutrustning, Ven- eller artärkateter, EEG-utrustning, Kateter |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | <1 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-12-21 13:55 Uppdaterad: -