Händelseanalys - KB4313903
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Felaktigt larm utlöst från BB |
| Sökord | larmrutin, neolarm, hjärtlarm, larmsituation, neo-HLR |
| Händelsedatum | 2020-10 |
| Startdatum för analys | 2020-11-10 |
| Uppdragsdatum | 2020-11-03 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Barnmedicinska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan på organisation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Mindre |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Handhavande av utrustning |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Informationssystem, Larmutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 16. Vissa perinatala tillstånd (P00-P96) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | <1 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-05-25 09:47 Uppdaterad: -