Händelseanalys - KB4287270
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Barn föddes utan egen andning efter akut kejsarsnitt föregånget av försök med sugklocka |
| Sökord | sectio, akut, asfyxi, värksvaghet, sugklocka |
| Händelsedatum | 2019-12 |
| Startdatum för analys | 2020-01-17 |
| Uppdragsdatum | 2020-01-13 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Förlossningsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Operationsinstrument, Gynekologi-/obstetrikutrustning, Ultraljudsutrustning, Patientövervakningsutrustning, Anestesiutrustning, Operationsbord, Ven- eller artärkateter, Kuvös, Utrustning för mätning av hjärtminutvolym, Steriliserings- och desinfektionsutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Bra genomförd analys men hade önskat mer förklaring till varför-därför på vissa ställen. Hade också önskat ytterligare handfasta och mer effektiva åtgärder. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-05-20 09:11 Uppdaterad: -