Händelseanalys - KB4287270

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikBarn föddes utan egen andning efter akut kejsarsnitt föregånget av försök med sugklocka
Sökordsectio, akut, asfyxi, värksvaghet, sugklocka
Händelsedatum2019-12
Startdatum för analys2020-01-17
Uppdragsdatum2020-01-13
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsFörlossningsavdelning
Involverad typ av utrustningOperationsinstrument, Gynekologi-/obstetrikutrustning, Ultraljudsutrustning, Patientövervakningsutrustning, Anestesiutrustning, Operationsbord, Ven- eller artärkateter, Kuvös, Utrustning för mätning av hjärtminutvolym, Steriliserings- och desinfektionsutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerBra genomförd analys men hade önskat mer förklaring till varför-därför på vissa ställen. Hade också önskat ytterligare handfasta och mer effektiva åtgärder.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-05-20 09:11     Uppdaterad: -