Händelseanalys - KB4221008

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikBristfällig anemiutredning
Sökordanemi, järnbrist, SVF, hälsocentral
Händelsedatum2017-06
Startdatum för analys2019-01-16
Uppdragsdatum2019-01-16
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Enskilda basspecialiteter / Onkologi, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Prehospital vård och omsorg, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Hematologi
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessUndersökning/utredning
Typ av platsMottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönMan
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik
Typ av åtgärderMinnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process, Dubbelkontroller
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-12-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-10-15 19:27     Uppdaterad: -