Händelseanalys - KB4127092
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | miniriskanalys | |
| Bilaga | Checklista evidensbaserade omvårdnadsåtgärder | |
| Bilaga | Evidensbaserade omvårdnadsåtgärder för fall prevention |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient med fall och fraktur i nacke. |
| Sökord | Fall, fraktur, nacke, sårskada, tromboflebit |
| Händelsedatum | 2023-10 |
| Startdatum för analys | 2024-04-08 |
| Uppdragsdatum | 2024-02-29 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin |
| Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Omvårdnad |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | >=85 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Omgivning & organisation / Störning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i omvårdnad, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Omorganisation, Fysiska förändringar av miljön |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2025-05-16 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-10-13 10:47 Uppdaterad: -