Händelseanalys - KB4111413

Händelseanalysens dokument

För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta

Händelsen

Rubrik	Epigastralgi, HELLP syndrom under graviditet
Sökord	epigastralgi, hellp, gravid, hypertoni, trombocytopeni
Händelsedatum	2022-04
Startdatum för analys	2022-08-31
Uppdragsdatum	2022-06-27
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Lex Maria
Anmälan andra myndigheter
Specialistområden	Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvens	Påverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Betydande
Dödsfall	Nej
Typ av arbetsprocess	Diagnostik
Typ av plats	Akutmottagning
Involverad typ av utrustning	Ingen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99)
Kön	Kvinna
Ålder	18-49 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden

Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning

Typ av åtgärder

Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	2023-12-31
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	-
Granskarens kommentarer	-
Faktainnehåll granskad	Nej
Metodik granskad	Nej

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2023-03-08 11:31 Uppdaterad: -