Händelseanalys - KB4108462
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Bedömning av tidpunkt för kejsarsnitt |
| Sökord | sectio, specialistmödravård, tillväxthämning, anhydraminos |
| Händelsedatum | 2022-07 |
| Startdatum för analys | 2022-08-15 |
| Uppdragsdatum | 2022-08-11 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Övervakning/observation |
| Typ av plats | Förlossningsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Gynekologi-/obstetrikutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | <1 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Felaktig vårdnivå |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-01-27 10:29 Uppdaterad: -