Händelseanalys - KB4073235
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjd diagnos av endometriecancer |
| Sökord | endometriecancer, fördröjning, uppföljning |
| Händelsedatum | 2022-09 |
| Startdatum för analys | 2022-12-02 |
| Uppdragsdatum | 2022-10-24 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Gynekologi-/obstetrikutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Omgivning & organisation / Självupplevd tidspress, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i reservrutiner vid apparatfel |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process, Omorganisation, Reservsystem/reservrutiner |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2023-09-13 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-09-01 12:04 Uppdaterad: 2023-09-01 12:05