Händelseanalys - KB4072114
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Dödsfall till följd av förgiftning med Loperamid i hemmet |
| Sökord | förgiftning, läkemedel, loperamid |
| Händelsedatum | 2019-07 |
| Startdatum för analys | 2020-05-13 |
| Uppdragsdatum | 2019-08-22 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri |
| Typ av konsekvens | Psykisk påverkan |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Ordinärt boende |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Utbildning & kompetens / Brister i behandling |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-06-08 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Bra analys med tydlig struktur. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-11-27 13:42 Uppdaterad: -