Händelseanalys - KB4070530
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient på LPT med rymningsrisk vårdad inom somatiken. |
| Sökord | Rymningsrisk, LPT, Fastighet, Kliva, Fönster |
| Händelsedatum | 2019-01 |
| Startdatum för analys | 2019-03-19 |
| Uppdragsdatum | 2019-03-18 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Neurospecialiteter / Neurologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Övervakning/observation |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende lokalutformning |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Fysiska förändringar av miljön |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | * |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-06-17 13:45 Uppdaterad: -