Händelseanalys - KB404835
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Våldsituation, riskbedömning och kommunikation |
| Sökord | hot, våld, riskbedömning, arbetsmiljö, kommunikation |
| Händelsedatum | 2018-12 |
| Startdatum för analys | 2019-01-17 |
| Uppdragsdatum | 2018-12-11 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | Arbetsmiljöverket |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Psykiatriska specialiteter / Psykiatri, Prehospital vård och omsorg, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Behandlingsrum/Undersökningsrum |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Utbildning, Praktisk övning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Fysiska förändringar av miljön |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-06-30 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Väl genomförd analys som tydligt beskriver den problematik som uppstod i situationen. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-11-13 10:30 Uppdaterad: -