Händelseanalys - KB3970774
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Läkemedelsordination |
Sökord | cronopump, cosmic |
Händelsedatum | 2019-05 |
Startdatum för analys | 2019-05-15 |
Uppdragsdatum | 2019-05-15 |
Typ av avvikelse | Tillbud |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Geriatrik |
Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
Typ av plats | Ordinärt boende |
Involverad typ av utrustning | Sprutpump |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 75-84 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift |
Typ av åtgärder | Praktisk övning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Väl genomförd analys enl metod - har kommenterat detaljer till analysledare i rapport/Mita |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-10-14 13:33 Uppdaterad: 2019-10-17 16:03