Händelseanalys - KB3886793
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | DRIV | |
| Bilaga | SVF för tjock och ändtarmscancer |
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjd diagnos och behandling av malign tumör i rektum |
| Sökord | diagnos, cancer, rektum |
| Händelsedatum | 2017-10 |
| Startdatum för analys | 2018-10-03 |
| Uppdragsdatum | 2018-10-02 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-03-01 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-09-15 14:08 Uppdaterad: -