Details

Händelseanalys - KB3837697

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFördröjd diagnos av levercancer
Sökordröntgen, portavenstrombos, HCC
Händelsedatum2024-09
Startdatum för analys2025-05-19
Uppdragsdatum2025-05-19
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsEj tillämpbart
Involverad typ av utrustningRöntgenutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönKvinna
Ålder75-84 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter
Typ av åtgärderUtbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerVäl genomförd analys.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2025-12-11 13:30           Uppdaterad: -