Händelseanalys - KB3812749
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | För kort administreringstid av parenteral nutrition |
| Sökord | TPN, Parenteralnutrition, PN, Sjuksköterskeassistent, Läkarassistent |
| Händelsedatum | 2025-06 |
| Startdatum för analys | 2026-02-17 |
| Uppdragsdatum | 2026-02-02 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Infusionspump, Nutritionspump |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 11. Matsmältningsorganens sjukdomar (K00-K93) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2026-12-17 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Två bedömda som "ej aktuell" då det arbetssättet tillämpas i förvaltningen. (Beslutsfattarens åtgärder, återkoppling och uppföljning" kompletteras senare i processen. 2026-08-26 Komplettering gjord i kvalitetsgranskning enl. ovan nämnde kommentarer då uppdragsgivare kom in sent med aktuella uppgifter. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2026-09-04 10:59 Uppdaterad: -