Händelseanalys - KB3612965
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient med vätska i buken som vårdas på Strokeenhet |
| Sökord | Bukdränage, Gastrologi, ascites, överflyttning |
| Händelsedatum | 2021-03 |
| Startdatum för analys | 2021-04-15 |
| Uppdragsdatum | 2021-03-11 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk patologi, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinsk gastroenterologi och hepatologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 11. Matsmältningsorganens sjukdomar (K00-K93) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Vårdplatsbrist avseende specifika patientgrupper (utlokaliserade patienter) |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Väl genomarbetad rapport där problem med avsaknad av vårdplatser på specifik klinik ledde till problem. Den visar också på svårigheter att genomföra analyser som löper över organisatoriska gränser med flera områden involverade vilket har gjort att analysen har dragit ut på tiden. Mycket bra att ni har fått med en effektiv åtgärd, att använda SBAR vid kommunikation mellan enheter. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2022-03-02 15:26 Uppdaterad: -