Händelseanalys - KB3565711
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Hjärtstopp efter operation av hälsenor |
| Sökord | Duchennes, HLR, Barn, hjärtstopp |
| Händelsedatum | 2025-11 |
| Startdatum för analys | 2025-12-01 |
| Uppdragsdatum | 2025-11-26 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin, Neurospecialiteter / Neurologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Operationsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 7-17 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner förberedelse av patient, Utbildning & kompetens / Brister i utbildning på apparatur |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2026-11-30 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Inga felhändelser är identifierade i analysen. Däremot har analysteamet valt att beskriva bifynd i graf och rapport utifrån metod att identifiera felhändelser, orsaksutreda och föreslå åtgärder till de identifierade bifynden. Detta har förhöjt analysens kvalitet, men passar inte helt i sammanhanget för kvalitetsgranskning. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2026-03-19 14:24 Uppdaterad: -