Händelseanalys - KB3539630

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikSjälvskadeförsök i väntrum
SökordMS, Behandling, Väntrum, Intoxikationsförsök, Neurologer
Händelsedatum2021-03
Startdatum för analys2021-05-27
Uppdragsdatum2021-03-22
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenNeurospecialiteter / Neurologi
Typ av konsekvensSuicid/suicidförsök
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessRemisshantering
Typ av platsAllmänt utrymme
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99)
KönKvinna
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående
Typ av åtgärderUtbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2022-06-30
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerTydligt beskrivet händelseförlopp med felhändelser. Däremot finns inte varför felhändelsen uppstått(varför/därför att) överfört från grafen till slutrapporten Delar av de föreslagna åtgärderna kunde varit mer specifika för att lättare komma från ord till handling. Ingen av åtgärderna tillhör kategorin mycket effektiv eller effektiv åtgärd.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-12-15 16:42     Uppdaterad: -