Händelseanalys - KB3539630
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Självskadeförsök i väntrum |
| Sökord | MS, Behandling, Väntrum, Intoxikationsförsök, Neurologer |
| Händelsedatum | 2021-03 |
| Startdatum för analys | 2021-05-27 |
| Uppdragsdatum | 2021-03-22 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Neurospecialiteter / Neurologi |
| Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Remisshantering |
| Typ av plats | Allmänt utrymme |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2022-06-30 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Tydligt beskrivet händelseförlopp med felhändelser. Däremot finns inte varför felhändelsen uppstått(varför/därför att) överfört från grafen till slutrapporten Delar av de föreslagna åtgärderna kunde varit mer specifika för att lättare komma från ord till handling. Ingen av åtgärderna tillhör kategorin mycket effektiv eller effektiv åtgärd. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-12-15 16:42 Uppdaterad: -