Händelseanalys - KB351672
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | graf | |
| Bilaga | Nitha version 12 |
| Händelsen |
| Rubrik | Självmord från öppenvården |
| Sökord | självmord |
| Händelsedatum | 2017-02 |
| Startdatum för analys | 2017-09-21 |
| Uppdragsdatum | 2017-09-01 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri |
| Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Omorganisation |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-01-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Analysen startade mer än ett halvår efter händelsen vilket är lång tid. Händelseförloppet är väl beskrivet. Konkreta och effektiva åtgärder finns. Bifynd om att vårdplan inte upprättats skulle kunnat lyftas fram ytterligare både som att detta tydligen inte fanns och som ett åtgärdsförslag om att alltid hålla den uppdaterad. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-04-13 11:43 Uppdaterad: 2018-09-14 08:46