Händelseanalys - KB3463316
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Skalltrauma hos barn med hjärntumör |
Sökord | Skalltrauma, Hjärntumör, Larmsamtal |
Händelsedatum | 2024-02 |
Startdatum för analys | 2024-03-12 |
Uppdragsdatum | 2024-03-11 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Prehospital vård och omsorg |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Rådgivning |
Typ av plats | Ej tillämpbart |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 20. Yttre orsaker till sjukdom och död (V01-Y98) |
Kön | Man |
Ålder | 1-6 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information |
Typ av åtgärder | Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2025-03-31 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Bra analys |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-10-14 14:47 Uppdaterad: 2024-10-14 15:00