Händelseanalys - KB3417971
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Kvarglömd vaginal tamponad i samband med ballongtamponad |
Sökord | tamponad, ballongtamponad, förlossning, kvarglömd, atoni |
Händelsedatum | 2016-12 |
Startdatum för analys | 2017-05-16 |
Uppdragsdatum | 2017-03-27 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi |
Typ av konsekvens | Vårdrelaterad infektion |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Mindre |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Operationsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Gynekologi-/obstetrikutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | se kommentar |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-02-12 15:11 Uppdaterad: -