Händelseanalys - KB3400212
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Rapport från ambulanshelikopter uteblev i samband med flerskadescenario. |
| Sökord | helikopter, larm, kommunikation, flerskadescenario, rakel |
| Händelsedatum | 2019-04 |
| Startdatum för analys | 2019-08-26 |
| Uppdragsdatum | 2019-04-12 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | - |
| Specialistområden | Prehospital vård och omsorg |
| Typ av konsekvens | Påverkan på organisation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Informationsöverföring |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Larmutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
| Antal patienter/brukare | 0 patienter |
| Diagnosgrupp | - |
| Kön | - |
| Ålder | - |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Teknik, utrustning & apparatur / Defekt apparatur, fabrikationsfel |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning, Utbildning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-06-19 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Händelseanalysen kan publiceras i Nitha Kunskapsbank efter att rapporten har setts över med hänsyn till att det är samma typsnitt och inga tomma sidor här och där. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-06-29 16:04 Uppdaterad: -