Händelseanalys - KB3400212
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Rapport från ambulanshelikopter uteblev i samband med flerskadescenario. |
Sökord | helikopter, larm, kommunikation, flerskadescenario, rakel |
Händelsedatum | 2019-04 |
Startdatum för analys | 2019-08-26 |
Uppdragsdatum | 2019-04-12 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Prehospital vård och omsorg |
Typ av konsekvens | Påverkan på organisation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Informationsöverföring |
Typ av plats | Akutmottagning |
Involverad typ av utrustning | Larmutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
Antal patienter/brukare | 0 patienter |
Diagnosgrupp | - |
Kön | - |
Ålder | - |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Teknik, utrustning & apparatur / Defekt apparatur, fabrikationsfel |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Utbildning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-06-19 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Händelseanalysen kan publiceras i Nitha Kunskapsbank efter att rapporten har setts över med hänsyn till att det är samma typsnitt och inga tomma sidor här och där. |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-06-29 16:04 Uppdaterad: -