Händelseanalys - KB3370666
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | |
Analysgraf | Hämta | |
Bilaga | Rutin inskrivning avdelning |
Händelsen |
Rubrik | Fallskada på vårdavdelning för patient med ögonproblematik |
Sökord | fall, ögon, operation, provtagning |
Händelsedatum | 2020-03 |
Startdatum för analys | 2021-05-04 |
Uppdragsdatum | 2021-05-03 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Kirurgiska specialiteter / Ögonsjukdomar |
Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 07. Sjukdomar i ögat och närliggande organ (H00-H59) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 75-84 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-11-30 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-12-02 13:22 Uppdaterad: -