Händelseanalys - KB3353094
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Komplikationer efter esofagusresektion |
Sökord | esophagusresektion, trombolys, iva |
Händelsedatum | 2017-11 |
Startdatum för analys | 2019-01-10 |
Uppdragsdatum | 2019-01-10 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Enskilda basspecialiteter |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Operationsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
Kön | Man |
Ålder | 50-64 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-09-30 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-08-27 16:02 Uppdaterad: -