Details

Händelseanalys - KB3275268

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFrågeställning ang Instabil Angina
Sökordstemi, kardiella, PTSD
Händelsedatum2020-01
Startdatum för analys2021-01-12
Uppdragsdatum2021-01-12
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsAkutmottagning
Involverad typ av utrustningEKG-utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik
Typ av åtgärderUtbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Minskning/eliminering av störningsmoment
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2022-09-21
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerEn händelseanalys som ärligt belyser händelseförloppet med viktigt lärande för flera specialiteter/verksamhetsområden med konkreta och realistiska åtgärdsförslag
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2022-05-17 14:31           Uppdaterad: -