Händelseanalys - KB3262346
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Operation på felaktig indikation |
Sökord | kolecystit, levercysta, operationsindikation |
Händelsedatum | 2023-06 |
Startdatum för analys | 2023-09-21 |
Uppdragsdatum | 2023-08-24 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Ej tillämpbart |
Involverad typ av utrustning | Röntgenutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 11. Matsmältningsorganens sjukdomar (K00-K93) |
Kön | Kvinna |
Ålder | >=85 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner förberedelse av patient |
Typ av åtgärder | Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-11-08 16:07 Uppdaterad: -