Händelseanalys - KB3240687

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Bevakningsfunktioner i VAS Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Landstingsövergripande rutin fast vårdkontakt Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Meddelandeblad fast vårdkontakt Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Meddelandeblad egenvård Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikLäkemedel automat-utsätts av misstag, vilket leder till blodpropp, amputation och dödsfall.
Sökordegenvårdsbedömning, samverkan, dosdispensering, Pascal, SIP
Händelsedatum2018-02
Startdatum för analys2018-10-12
Uppdragsdatum2018-10-12
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenEnskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter, Psykiatriska specialiteter, Kirurgiska specialiteter
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessLäkemedelshantering
Typ av platsEj tillämpbart
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönKvinna
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-06-04 13:08     Uppdaterad: 2019-06-17 17:02