Händelseanalys - KB3196859

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Avsnitt ur hjärthandboken Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikSubaraknoidal och subdural blödning efter fall
SökordFall, Subarakniodalblödning, Rytmövervakning, syncope, svimning
Händelsedatum2018-04
Startdatum för analys2018-05-21
Uppdragsdatum2018-05-21
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningPatientövervakningsutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
KönMan
Ålder75-84 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenOmgivning & organisation / Störning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Avsaknad/brist på vårdplats, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Visuella eller andra varningssignaler, Ändringar i enhetens fysiska utformning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-09-30
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerSista delen av händelsekedjan innehåller utredning gällande verksamhetens sätt att reagera på negativa händelser. Denna utredning tillför inte direkt något till patientens vård eller konsekvens av vårdskada. Att denna del utretts beror på att uppdragsgivaren liksom närstående önskar får processen synliggjord.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-10-15 14:48     Uppdaterad: 2018-10-18 16:13