Händelseanalys - KB3192685
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Felhantering av instrumentblock ledde till laboratorieintern provförväxling |
| Sökord | genetik, preparering, instrument, analys, diagnostik |
| Händelsedatum | 2017-12 |
| Startdatum för analys | 2018-06-21 |
| Uppdragsdatum | 2018-06-15 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Klinisk genetik |
| Typ av konsekvens | Psykisk påverkan |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Handhavande av utrustning |
| Typ av plats | Laboratorium |
| Involverad typ av utrustning | Analysator |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
| Antal patienter/brukare | >1 patient |
| Diagnosgrupp | - |
| Kön | - |
| Ålder | - |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion, Utbildning & kompetens / Brister i kontroll av kompetens/behörighet, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i märkning |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-05-21 13:04 Uppdaterad: 2019-06-17 16:57