Händelseanalys - KB3187869
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Återinsatt Trombyl, blödande magsår |
Sökord | Magsår, Läkemedelslista, Trombyl, Gastroskopi |
Händelsedatum | 2017-10 |
Startdatum för analys | 2017-12-21 |
Uppdragsdatum | 2017-11-23 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinsk gastroenterologi och hepatologi, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Urologi |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Akutmottagning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 11. Matsmältningsorganens sjukdomar (K00-K93) |
Kön | Man |
Ålder | >=85 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Tydlig rapport och analysgraf. Saknar tydligt beskrivna åtgärdsförslag där läsaren kan bedöma om åtgården kan följas upp. saknar även kommentar om rapporten från uppdragsgivaren |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-11-30 14:23 Uppdaterad: -