Händelseanalys - KB3186022

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFördröjd handläggning av oklar tarmblödning
SökordGastrointestinalblödning, NEWS, Infektion, Tarmischemi, operation
Händelsedatum2020-07
Startdatum för analys2021-03-02
Uppdragsdatum2021-03-02
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Kirurgiska specialiteter , Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp11. Matsmältningsorganens sjukdomar (K00-K93)
KönKvinna
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Ökad bemanning eller förändrad kompetens
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-12-01 10:05     Uppdaterad: -