Händelseanalys - KB3128625

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Överflyttning av patient Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Överläkarpositioner på medicinkliniken Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Arbetsbeskrivning läkare kirurgi Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Utlokaliserad patient Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Beläggning Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikUtebliven information till patient med misstänkt lungtumör
SökordUtebliven, Information, Utlokaliserad
Händelsedatum2019-08
Startdatum för analys2020-10-05
Uppdragsdatum2020-07-23
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin
Typ av konsekvensPsykisk påverkan
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessInformationsöverföring
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningInformationssystem
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönMan
Ålder>=85 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2021-03-15
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)5-8
Granskarens kommentarerUtförlig gjord analys. Saknar en tydlighet i vad som gick fel och åtgärder. Upplever att kommunikationen var ett av de stora riskerna, speciellt med patient, där patientinvolveringen inte togs hänsyn till, utifrån beskrivningen i rapporten. Felhändelserna beskrev vad man gjorde och inte gjorde, kunde vara tydligare i "varför" och "därför" Bra sammanfattning i början av rapporten.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-07-14 10:14     Uppdaterad: -