Händelseanalys - KB3128625
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Överflyttning av patient | |
| Bilaga | Överläkarpositioner på medicinkliniken | |
| Bilaga | Arbetsbeskrivning läkare kirurgi | |
| Bilaga | Utlokaliserad patient | |
| Bilaga | Beläggning |
| Händelsen |
| Rubrik | Utebliven information till patient med misstänkt lungtumör |
| Sökord | Utebliven, Information, Utlokaliserad |
| Händelsedatum | 2019-08 |
| Startdatum för analys | 2020-10-05 |
| Uppdragsdatum | 2020-07-23 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin |
| Typ av konsekvens | Psykisk påverkan |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Informationsöverföring |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Informationssystem |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Man |
| Ålder | >=85 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-03-15 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 5-8 |
| Granskarens kommentarer | Utförlig gjord analys. Saknar en tydlighet i vad som gick fel och åtgärder. Upplever att kommunikationen var ett av de stora riskerna, speciellt med patient, där patientinvolveringen inte togs hänsyn till, utifrån beskrivningen i rapporten. Felhändelserna beskrev vad man gjorde och inte gjorde, kunde vara tydligare i "varför" och "därför" Bra sammanfattning i början av rapporten. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-07-14 10:14 Uppdaterad: 2021-08-16 13:39