Händelseanalys - KB3128625
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | |
Analysgraf | Hämta | |
Bilaga | Överflyttning av patient | |
Bilaga | Överläkarpositioner på medicinkliniken | |
Bilaga | Arbetsbeskrivning läkare kirurgi | |
Bilaga | Utlokaliserad patient | |
Bilaga | Beläggning |
Händelsen |
Rubrik | Utebliven information till patient med misstänkt lungtumör |
Sökord | Utebliven, Information, Utlokaliserad |
Händelsedatum | 2019-08 |
Startdatum för analys | 2020-10-05 |
Uppdragsdatum | 2020-07-23 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin |
Typ av konsekvens | Psykisk påverkan |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Informationsöverföring |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Informationssystem |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
Kön | Man |
Ålder | >=85 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-03-15 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 5-8 |
Granskarens kommentarer | Utförlig gjord analys. Saknar en tydlighet i vad som gick fel och åtgärder. Upplever att kommunikationen var ett av de stora riskerna, speciellt med patient, där patientinvolveringen inte togs hänsyn till, utifrån beskrivningen i rapporten. Felhändelserna beskrev vad man gjorde och inte gjorde, kunde vara tydligare i "varför" och "därför" Bra sammanfattning i början av rapporten. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-07-14 10:14 Uppdaterad: 2021-08-16 13:39