Händelseanalys - KB3114575
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Missad höftfraktur |
| Sökord | Höftfraktur, Trycksår, Radiolog, Hudbedömning, Riskbedömning |
| Händelsedatum | 2023-10 |
| Startdatum för analys | 2023-11-01 |
| Uppdragsdatum | 2023-10-25 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Röntgenutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.), Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Praktisk övning, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-04-12 15:01 Uppdaterad: -