Händelseanalys - KB3082474

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFör hög dos natrium
SökordFeldoserat, Natrium
Händelsedatum2018-04
Startdatum för analys2018-05-14
Uppdragsdatum2018-05-14
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessLäkemedelshantering
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp17. Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser (Q00-Q99)
KönKvinna
Ålder<1 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenUtbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Dubbelkontroller
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-07-18 14:12     Uppdaterad: -