Händelseanalys - KB301158

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Litteratursökning Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikPostnatal asfyxi på BB med dödlig utgång
Sökordnyfödd, dödsfall, neonatal, mortalitet, samsovning
Händelsedatum2016-08
Startdatum för analys2016-09-20
Uppdragsdatum2016-09-06
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheterPolis
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessOmvårdnad
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningLarmutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Ändringar i enhetens fysiska utformning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-02-12 09:59     Uppdaterad: -