Händelseanalys - KB2983087
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Kärlskada i samband med öppen urologisk kirurgi |
Sökord | vesikovaginalfistel, uretärskada, kärlockslusioner, uretärreimplantation, kärlkirurgi |
Händelsedatum | 2022-06 |
Startdatum för analys | 2023-06-05 |
Uppdragsdatum | 2023-03-30 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Urologi, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Kärlkirurgi |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Operationsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 14. Sjukdomar i urin- och könsorganen (N00-N99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Omgivning & organisation / Brister i förberedelse av patient, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde |
Typ av åtgärder | Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-11-06 11:30 Uppdaterad: -