Händelseanalys - KB2925243
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Skulderdystoci Asfyxi |
| Sökord | NEO-HLR, Sugklocka, CP |
| Händelsedatum | 2018-08 |
| Startdatum för analys | 2020-01-07 |
| Uppdragsdatum | 2018-08-22 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Barnmedicinska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Övervakning/observation |
| Typ av plats | Förlossningsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Gynekologi-/obstetrikutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99) |
| Kön | Man |
| Ålder | <1 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information |
| Typ av åtgärder | Utbildning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-03-23 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-07-09 11:27 Uppdaterad: -