Händelseanalys - KB2925243

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikSkulderdystoci Asfyxi
SökordNEO-HLR, Sugklocka, CP
Händelsedatum2018-08
Startdatum för analys2020-01-07
Uppdragsdatum2018-08-22
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Barnmedicinska specialiteter
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessÖvervakning/observation
Typ av platsFörlossningsavdelning
Involverad typ av utrustningGynekologi-/obstetrikutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99)
KönMan
Ålder<1 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information
Typ av åtgärderUtbildning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2021-03-23
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-07-09 11:27     Uppdaterad: -