Händelseanalys - KB2925243
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Skulderdystoci Asfyxi |
Sökord | NEO-HLR, Sugklocka, CP |
Händelsedatum | 2018-08 |
Startdatum för analys | 2020-01-07 |
Uppdragsdatum | 2018-08-22 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Barnmedicinska specialiteter |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Övervakning/observation |
Typ av plats | Förlossningsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Gynekologi-/obstetrikutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99) |
Kön | Man |
Ålder | <1 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information |
Typ av åtgärder | Utbildning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-03-23 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-07-09 11:27 Uppdaterad: -