Händelseanalys - KB2910478
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi |
| Sökord | gastricbypass, ileus, akutmottagning, bemötande, arbetsbelastning |
| Händelsedatum | 2017-05 |
| Startdatum för analys | 2018-02-21 |
| Uppdragsdatum | 2018-02-01 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi |
| Typ av konsekvens | Smärta |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 18. Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras annorstädes (R00-R99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister avseende möjlighet till rast/vila/sömn, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-03-05 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 5-8 |
| Granskarens kommentarer | För en lekman saknas vissa förtydliganden i rapporten. Rapporten uppfattas som grund, inte heltäckande. Det kan förklaras i att händelsen inträffade ca 9 månader tidigare och informationen inte är färsk. Saknar beskrivning om ett samarbete med det andra sjukhuset inleddes. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-04-11 10:02 Uppdaterad: -