Händelseanalys - KB2910478

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikInklämd tarm efter gastric bypasskirurgi
Sökordgastricbypass, ileus, akutmottagning, bemötande, arbetsbelastning
Händelsedatum2017-05
Startdatum för analys2018-02-21
Uppdragsdatum2018-02-01
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi
Typ av konsekvensSmärta
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsAkutmottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp18. Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras annorstädes (R00-R99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister avseende möjlighet till rast/vila/sömn, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-03-05
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)5-8
Granskarens kommentarerFör en lekman saknas vissa förtydliganden i rapporten. Rapporten uppfattas som grund, inte heltäckande. Det kan förklaras i att händelsen inträffade ca 9 månader tidigare och informationen inte är färsk. Saknar beskrivning om ett samarbete med det andra sjukhuset inleddes.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-04-11 10:02     Uppdaterad: -