Händelseanalys - KB282399
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Kvarglömd ledare efter inläggning av PICC-line |
| Sökord | PICC-line, ledare, Seldinger |
| Händelsedatum | 2022-02 |
| Startdatum för analys | 2022-09-05 |
| Uppdragsdatum | 2022-08-29 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Kirurgiska specialiteter / Öron-, näs- och halssjukdomar, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ven- eller artärkateter |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Omorganisation, Dubbelkontroller, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2022-12-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-03-23 08:50 Uppdaterad: -