Details

Händelseanalys - KB2791059

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikBarn till mamma med diabetes föddes svårt sjuk
Sökordsectio, diabetesfetopati
Händelsedatum2020-03
Startdatum för analys2020-04-16
Uppdragsdatum2020-04-14
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Barnmedicinska specialiteter
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsFörlossningsavdelning
Involverad typ av utrustningGynekologi-/obstetrikutrustning, Ultraljudsutrustning, Andningsutrustning, Anestesiutrustning, Ven- eller artärkateter, Kateter
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp16. Vissa perinatala tillstånd (P00-P96)
KönMan
Ålder<1 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenOmgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.)
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerTydlig och bra händelseanalys som besvarar uppdragets frågeställning.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-10-22 08:06           Uppdaterad: -