Händelseanalys - KB2780099

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Bilaga 2 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikHjärtstopp på röntgen
SökordHjärtstopp, CT, livshotande, behandlingsbegränsning
Händelsedatum2017-11
Startdatum för analys2018-02-12
Uppdragsdatum2018-01-23
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsBehandlingsrum/Undersökningsrum
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönMan
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-06-10 11:30     Uppdaterad: 2019-06-17 17:03