Händelseanalys - KB2776962
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Respiratorbehandling THIVA ny |
| Händelsen |
| Rubrik | Respirator startas ej efter operation på Thiva-patient. |
| Sökord | respirator, syrebrist, hjärtstopp, infektion, hypotoni |
| Händelsedatum | 2023-08 |
| Startdatum för analys | 2023-09-13 |
| Uppdragsdatum | 2023-09-06 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Thoraxkirurgi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Medicin teknik relaterad |
| Typ av plats | Intensivvårdsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Patientövervakningsutrustning, Andningsutrustning, Sprutpump, Larmutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende underhåll av apparatur, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Teknik, utrustning & apparatur / Defekt apparatur, fabrikationsfel |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Minskning/eliminering av störningsmoment, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2025-01-30 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-01-27 08:18 Uppdaterad: -